Эпамор 20мг/2мл амп №5

1. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Эпамор, 20 мг/2 мл и 50 мг/5 мл, раствор для подкожного введения

2. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ

2.1 Общее описание

Апоморфина гидрохлорид (гемигидрат)

2.2 Качественный и количественный состав

1 мл препарата содержит:

активное вещество - апоморфина гидрохлорид (гемигидрат) ¹ 10 мг

Вспомогательные вещества, наличие которых надо учитывать в составе лекарственного препарата: натрия метабисульфит² 1.00 мг, натрия гидроксид q.s. до рН 3.48

¹ Содержание пересчитывают на активную субстанцию с учетом содержания в процентах

² Содержание пересчитывают на антиоксидант с учетом содержания в процентах

Полный список вспомогательных веществ см. в пункте 6.1.

3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА

Раствор для подкожного введения

Прозрачный бесцветный раствор.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

4.1 Показания к применению

- лечение двигательных флуктуаций (феномен "включения-выключения") у пациентов с болезнью Паркинсона, в случаях недостаточной эффективности пероральных средств лечения болезни Паркинсона.

4.2 Режим дозирования и способ применения

Режим дозирования

Пациенты, отобранные для лечения апоморфином, должны быть способны распознавать у себя симптомы надвигающегося «выключения» и самостоятельно делать себе инъекции, либо при пациенте должно находиться лицо, ответственное за его уход и способное при необходимости делать инъекции.

Пациентам, получающим апоморфин, как правило, необходимо начинать принимать домперидон по крайней мере за два дня до начала терапии в дозе 20 мг три раза в день. Доза домперидона должна быть титрована до минимальной эффективной дозировки, и применение должно быть прекращено как можно скорее.

Терапию апоморфином следует начинать в контролируемой среде в условиях специализированной клиники. Пациент должен находиться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения болезни Паркинсона (например, невролога). Лечение пациентов леводопой (с агонистами дофамина или без них) должно быть оптимизировано до начала лечения апоморфином.

Особые группы пациентов

Дети

Эпамор противопоказан детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

Пациенты пожилого возраста

Пожилые пациенты представляют собой большую часть пациентов с болезнью Паркинсона и составляют значительную долю пациентов, принявших участие в клинических исследованиях апоморфина. Рекомендуется проявлять особую осторожность на начальной стадии терапии у пожилых пациентов из-за риска ортостатической гипотонии.

Пациенты с почечной недостаточностью

При лечении пациентов, у которых была диагностирована почечная недостаточность, следует соблюдать график дозировки, аналогичный рекомендованному для взрослых и пожилых пациентов.

Способ применения

У взрослых пациентов

Эпамор не следует вводить внутривенно!

Раствор необходимо визуально осмотреть перед использованием. Следует использовать только прозрачный, бесцветный раствор, не содержащий никаких частиц. Не следует использовать раствор, если он приобрел зеленый цвет.

Эпамор в дозе 10 мг/мл применяется в виде раствора для инъекций или инфузий для прерывистого подкожного струйного (болюсного) введения. Раствор также может вводиться посредством непрерывной подкожной инфузии, при помощи мини-насоса и/или шприцевой помпы.

Определение пороговой дозы. Соответствующая доза для каждого пациента устанавливается путем возрастающего дозирования. Предлагается следующий график:

1 мг Эпамор (0,1 мл), т.е. приблизительно 15-20 мкг/кг, вводится подкожно во время гипокинетической фазы (периода "выключения"), после чего следует наблюдать за пациентом на выявление двигательной реакции в течение 30 минут.

Если реакции не последовало, или она была недостаточной, подкожно вводится вторая доза в виде 2 мг Эпамор (0,2 мл), после чего следует наблюдать за пациентом на выявление двигательной реакции в течение еще 30 минут.

Дозировка может быть увеличена путем увеличения дозы препарата, по меньшей мере, с 40-минутным интервалом между последующими инъекциями до получения удовлетворительной двигательной реакции.

Начало лечения. После определения надлежащей дозы одна подкожная инъекция вводится в нижнюю часть живота или внешнюю часть бедра при первых признаках наступления периода «выключения». Не исключено, что уровень абсорбции может варьироваться в зависимости от места инъекции у одного и того же человека. Соответственно, пациент должен наблюдаться в течение следующего часа для оценки качества реакции на лечение. Коррекция дозировки может быть проведена в соответствии с реакцией пациента.

Оптимальная дозировка Эпамор варьируется у разных пациентов, но, как только она установлена, дозировка остается относительно постоянной для каждого пациента.

Меры предосторожности при продолжении лечения. Суточная доза Эпамор варьируется в широких пределах у разных пациентов, обычно в пределах 3-30 мг в виде 1-10 инъекций, а иногда и до 12 отдельных инъекций в день.

Рекомендуется, чтобы общая суточная доза Эпамор не превышала 100 мг, и чтобы отдельные болюсные инъекции не превышали 10 мг.

В клинических исследованиях обычно появлялась возможность несколько снизить дозу леводопы; этот эффект значительно варьируется у разных пациентов и требует тщательного наблюдения опытным врачом.

После начала лечения, объем терапии домперидоном может быть постепенно снижен у некоторых пациентов, но эта терапия может быть успешно отменена только в отдельных случаях, при отсутствии рвоты или гипотонии.

Непрерывная инфузия. Пациенты, продемонстрировавшие хорошую реакцию в период «включения» на начальной стадии терапии Эпамор, но чей общий контроль остается неудовлетворительным при применении прерывистых инъекций, или которым требуется множество частых инъекций (более 10 в день), могут начать терапию (или быть переведены на этот метод) в виде непрерывной подкожной инфузии с помощью мини-насоса и/или шприцевой помпы следующим образом:

Непрерывная инфузия начинается со скоростью 1 мг Эпамор (0,1 мл) в час, а затем увеличивается в соответствии с индивидуальной реакцией. Повышение скорости инфузии не должно превышать 0,5 мг/час с интервалом не менее 4 часов. Почасовая скорость инфузии может варьироваться от 1 мг до 4 мг (0,1 мл и 0,4 мл), что эквивалентно 0,015-0,06 мг/кг/час. Инфузия должна проводиться только в активное время суток. Если пациент не испытывает серьезных проблем в ночное время суток, круглосуточная инфузия не рекомендуется. Толерантность к терапии, по-видимому, не возникает до тех пор, пока в графике терапии имеется ночной период, когда инфузии не проводятся по меньшей мере 4 часа. В любом случае, место инфузии следует менять каждые 12 часов.

Может возникнуть необходимость подкрепить непрерывную инфузию с помощью периодических болюсных стимуляций, если это необходимо, и согласно указаниям лечащего врача.

При непрерывной инфузии может быть рассмотрена возможность уменьшения дозы других агонистов дофамина.

4.3 Противопоказания

• гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ
• противопоказан пациентам с дыхательной недостаточностью, деменцией, психозами или печеночной недостаточностью
• при развитии реакции «включения» на леводопу, что осложняется тяжелыми двигательными расстройствами или дистонией
• детский и подростковый возраст до 18 лет

4.4 Особые указания и меры предосторожности при применении

Перед принятием решения о начале лечения домперидоном и апоморфином следует тщательно оценить связанные с удлинением QT-интервала факторы риска для каждого отдельного пациента, чтобы убедиться, что преимущество перевешивает риск.

Апоморфина гидрохлорид следует применять с осторожностью в случаях, когда пациенты страдают почечными, легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, или склонны к тошноте и рвоте.

Следует проявлять особую осторожность на начальных стадиях терапии в случаях пожилых и/или ослабленных пациентов.

Так как апоморфин может вызывать гипотонию, даже если была проведена предварительная терапия домперидоном, следует проявлять осторожность с пациентами, страдающими сердечными заболеваниями, или с пациентами, принимающими вазоактивные лекарственные средства, такие как противогипертонические препараты, и особенно с пациентами, страдающими ортостатической гипотонией.

Так как апоморфин, особенно при высокой дозировке, потенциально может вызвать удлинение интервала QT, следует проявлять осторожность при лечении пациентов с риском развития двунаправленной мерцательной аритмии.

При использовании в сочетании с домперидоном необходимо тщательно оценивать факторы риска у каждого отдельного пациента. Это должно производиться до начала и во время лечения. Важные факторы риска включают в себя серьезные сердечные заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, тяжелую печеночную недостаточность или значительные нарушения электролитного баланса. Также следует оценить возможность влияния препарата на электролитный баланс, метаболизм CYP3A4 или интервал QT. Рекомендуется наблюдение за воздействием на интервал QTc. ЭКГ должна сниматься:

- до лечения домперидоном;

- на начальной стадии лечения;

- согласно клиническим указаниям в последующий период.

Пациентам следует информировать медперсонал о возможных сердечных симптомах, включая сердцебиение, обморок или полуобморочное состояние. Они также должны сообщать о клинических изменениях, которые могут привести к гипокалиемии, таких как гастроэнтерит или начало диуретической терапии.

Лечащему врачу необходимо пересматривать факторы риска при каждом посещении пациента.

При применении апоморфина могут возникнуть местные подкожные реакции. Иногда их можно ослабить посредством изменения места введения инъекций или, возможно, с помощью ультразвука (при наличии), чтобы избежать возникновения областей узловатости и уплотнений.

Сообщалось о гемолитической анемии и тромбоцитопении у пациентов, получавших апоморфин. Необходимо проводить регулярные гематологические исследования, как и с леводопой, применяемой одновременно с апоморфином.

Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетании апоморфина с другими лекарственными средствами, особенно с обладающими узким терапевтическим диапазоном.

Нейропсихиатрические проблемы сосуществуют у многих пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона. Имеются данные о том, что у некоторых пациентов нейропсихиатрические нарушения могут усугубляться апоморфином. При лечении таких пациентов апоморфином следует проявлять повышенное внимание.

Апоморфин может приводить к сонливости и случаям внезапного засыпания, особенно у пациентов с болезнью Паркинсона. Пациенты должны быть проинформированы об этом, и им необходимо посоветовать проявлять осторожность во время вождения автомашин или эксплуатации механизмов во время лечения апоморфином. Пациенты, уже испытавшие приступы сонливости и/или случаи внезапного засыпания, должны воздержаться от вождения автомобилей или эксплуатации механизмов. Кроме того, можно рассмотреть снижение дозы.

Расстройства импульсного контроля

Следует регулярно наблюдать за развитием у пациентов расстройств импульсного контроля. Пациенты и лица, осуществляющие уход за пациентами, должны быть осведомлены, что поведенческие симптомы расстройств импульсного контроля, в том числе патологическая тяга к азартным играм, повышенное либидо, гиперсексуальность, непреодолимая тяга к трате денег или совершению покупок, импульсивное обжорство, могут возникать у пациентов, получающих агонисты дофамина, включая апоморфин. При возникновении таких симптомов рекомендуется снижение дозы/постепенная отмена.

Синдром дисрегуляции дофамина (DDS) – это расстройство, вызывающее зависимость и приводящее к чрезмерному использованию препарата, которое наблюдалось у некоторых пациентов, получавших апоморфин. Перед началом лечения необходимо предупредить пациентов и лиц, осуществляющих уход за пациентами, о потенциальном риске развития DDS.

Эпамор, содержит метабисульфит натрия, который в редких случаях может вызвать серьезные аллергические реакции и бронхоспазм.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на 10 мл, то есть, по существу, «не содержит натрия».

Применение в педиатрии

Эпамор противопоказан детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

4.5 Взаимодействия с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия

Как правило, пациенты, получающие терапию апоморфином, принимают сопутствующие медицинские препараты для лечения болезни Паркинсона. Поэтому, в начале терапии апоморфином, следует наблюдать за развитием у пациента необычных побочных эффектов или признаков потенцирования эффектов.

Нейролептические лекарственные средства могут оказывать антагонистическое действие при использовании с апоморфином. Существует потенциальное взаимодействие между клозапином и апоморфином, однако клозапин также может быть использован для ослабления симптомов нейропсихиатрических осложнений.

Если пациентам с болезнью Паркинсона, получающим агонисты дофамина, необходимо также получать нейролептические лекарственные средства, то можно рассматривать постепенное снижение дозы апоморфина, если введение происходит при помощи мини-насоса и/или шприцевой помпой (в редких случаях отмечались симптомы, указывающие на злокачественный нейролептический синдром, что приводило к резкой отмене дофаминергической терапии).

Возможные эффекты апоморфина на плазменные концентрации других лекарственных препаратов не изучались. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при сочетании апоморфина с другими лекарственными средствами, особенно с обладающими узким терапевтическим диапазоном.

Антигипертензивные и сердечно-активные лекарственные средства

Даже при совместном применении с домперидоном, апоморфин может потенцировать антигипертензивный эффект таких лекарственных препаратов, поэтому рекомендуется избегать введения апоморфина с препаратами, которые, по имеющейся информации, удлиняют интервал QT.

Дополнительная информация об особых группах населения:
Педиатрическая популяция:

В педиатрической популяции исследований лекарственного взаимодействия не проводилось.

4.6 Фертильность, беременность и лактация.

Во время беременности или лактации

Отсутствует достаточный клинический опыт по применению препарата у беременных женщин.

Доклинические исследования репродукции не указывают на какие-либо тератогенные эффекты. Но, в исследованиях на крысах, дозы, токсичные для матери, могли привести к неспособности дышать у новорожденных. Потенциальный риск для человека неизвестен.

Эпамор не следует использовать во время беременности, если в этом нет крайней необходимости.

Неизвестно, выводится ли апоморфин с грудным молоком. Решения о продолжении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении терапии с использованием Эпамор должны приниматься с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы Эпамор для пациентки.

4.7 Влияние на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами

Апоморфин оказывает незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Пациенты, получающие апоморфин и испытывающие приступы сонливости и/или столкнувшиеся со случаями внезапного засыпания, должны быть проинформированы о том, что следует воздержаться от вождения транспортных средств или занятия такими видами деятельности (например, управлением механизмами), в ходе которых снижение внимательности может поставить их или других людей под угрозу серьезной травмы или смерти, до тех пор, пока такие повторяющиеся случаи и сонливость не прекратятся.

4.8 Нежелательные реакции

У пациентов, получавших апоморфин, сообщалось о побочных реакциях, возникавших со следующей частотой: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1 000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000), неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Очень часто

- галлюцинации

- локальные реакции в месте введения инъекции, особенно при непрерывном вводе препарата, включая развитие подкожных узелков, уплотнение участков кожи, эритему, повышенную чувствительность и панникулит, и другие местные реакции такие как, раздражение, зуд, синяки и боль

Часто

- нейропсихиатрические нарушения, включая временное легкое замешательство и зрительные галлюцинации, сонливость, головокружения, развитие предобморочного состояния

- временный седативный эффект, особенно в начале терапии (как правило, это проходит в течение первых нескольких недель), зевание

- тошнота и рвота, особенно в начале терапии (как правило, в результате отмены домперидона; см. раздел 4.2).

Нечасто

- внезапное засыпание (см. раздел 4.4)

- затрудненное дыхание

- ортостатическая гипотония (как правило, является временной реакцией)

- дискинезия, которая в отдельных случаях может привести к отмене терапии

- локальные и генерализованные высыпания, развитие некроза и язв в месте введения инъекции

- гемолитическая анемия и тромбоцитопения

- положительная реакция Кумбса

Редко

- эозинофилия

- аллергические реакции, включая анафилаксию и бронхоспазм

Неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным)

- расстройства импульсного контроля, такие как патологическая тяга к азартным играм, повышенное либидо, гиперсексуальность, непреодолимая тяга к трате денег или совершению покупок, импульсивное обжорство (см. раздел 4.4)

- агрессивность, тревожное возбуждение

- обмороки

- периферические отеки

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации ЛП с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза – риск» ЛП. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях ЛП через национальную систему сообщения о нежелательных реакциях РК.

РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан

http://www.ndda.kz

4.9 Передозировка

Клинический опыт передозировки апоморфином, вводимым подкожно, незначителен. Симптомы передозировки можно лечить эмпирически, как предлагается ниже:

- сильную рвоту можно лечить с помощью домперидона;

- затруднения дыхания можно лечить налоксоном;

- гипотония: следует принять соответствующие меры, например, поднимая изголовье кровати;

- брадикардию можно лечить атропином.

5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

5.1. Фармакодинамические свойства

Фармакотерапевтическая группа: Антипаркинсонические препараты. Дофаминергические препараты. Агонисты допамина. Апоморфин.

Код АТХ N04BC07

Механизм действия

Апоморфин является прямым стимулятором дофаминовых рецепторов, но, обладая свойствами агониста рецепторов D1 и D2, не имеет общих транспортных или метаболических путей с леводопой.

Фармакодинамические эффекты

Хотя было обнаружено, что у интактных подопытных животных введение апоморфина подавляет скорость возбуждения нигростриарных клеток и в низких дозах приводит к снижению двигательной активности (которое, как считается, представляет собой пресинаптическое ингибирование эндогенного высвобождения дофамина), его воздействие на связанную с болезнью Паркинсона утрату двигательной способности чаще всего будет смягчено в точках постсинаптических рецепторов. Этот двухфазный эффект наблюдается и у людей.

5.2 Фармакокинетические свойства

Абсорбция

Апоморфин быстро и полностью абсорбируется из подкожной ткани, что соотносится с быстрым проявлением клинических эффектов (4-12 минут).

Распределение

Клинические реакции хорошо соотносятся с уровнями апоморфина в спинномозговой жидкости; распределение активного вещества лучше всего описывается двухкамерной моделью. Период полураспада составляет 5 (± 1,1) минут.

Биотрансформация

Метаболизм апоморфина заключается в глюкуронировании и сульфировании до, по меньшей мере, десяти процентов от общего количества; другие пути не описаны.

Элиминация

В основном, препарат выводится из организма с помощью почек. Его метаболиты неактивны. Период полувыведения составляет 33 (± 3,9) минуты. Краткая продолжительность клинического действия активного вещества (около 1 часа) объясняется его быстрым выводом из организма.

5.3. Данные доклинической безопасности

Исследования подкожной токсичности дозы при неоднократном введении не обнаружили особых угроз для людей, помимо включенных в другие разделы характеристики лекарственного средства.

Исследования генотоксичности in vitro продемонстрировали мутагенные и кластогенные эффекты, скорее всего, из-за продуктов, образующихся при окислении апоморфина. Однако апоморфин не был генотоксичным по результатам проведенных исследований in vivo.

Влияние апоморфина на репродуктивную функцию было исследовано на примере крыс. Апоморфин не был тератогенным у этого вида, но токсичные для матери дозы могут привести к утрате материнского инстинкта и неспособности дышать у новорожденных.

Исследований канцерогенности не проводилось.

6. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

6.1. Перечень вспомогательных веществ

Натрия метабисульфит

Кислота хлороводородная

Натрия гидроксид

Вода для инъекций

6.2. Несовместимость

Лекарственный препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

6.3Срок годности

2 года

Не применять по истечении срока годности!

6.4 Особые меры предосторожности при хранении

Хранить в защищённом от света месте, при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте!

6.5 Форма выпуска и упаковка

По 2 мл или 5 мл препарата помещают в ампулы из бесцветного стекла типа I.

По 5 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках вкладывают в картонную пачку.

6.6 Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним.

Неиспользованные объемы препарата и отходы следует утилизировать в соответствии с нормами по контролю медицинских отходов и контролю упаковочных материалов и их отходов.

Непрерывная инфузия и использование мини-насоса или шприцевой помпы

Выбор мини-насоса и/или шприцевой помпы для использования и необходимых параметров дозировки производится врачом в соответствии с конкретными потребностями пациента.

6.7 Условия отпуска из аптек

По рецепту