Изосорбида динитрат (isosorbide dinitrate)

Торговое название : Изо-Мик Международное непатентованное название : изосорбида динитрат Лекарственная форма. Спрей подъязычный дозированный Состав : действующее вещество: изосорбида динитрат; 1 доза спрея содержит изосорбида динитрата водного (в пересчете на 100% изосорбида динитрат) - 1,25 мг; вспомогательные вещества: макрогол-400; этанол 96 %. Описание Прозрачная бесцветная жидкость со спиртовым запахом. Фармакотерапевтическая группа. Вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Органические нитраты. Код АТХ С01D А08. Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Изосорбида динитрат вызывает расслабление гладких мышц сосудов, что приводит к вазодилатации. При этом расслабляются как периферические артерии, так и вены. Такой эффект способствует венозному «пулингу» крови и уменьшает венозный возврат к сердцу; таким образом снижается желудочковое конечное диастолическое давление и объем (преднагрузка). Действие на артерии, а при более высоких дозах на артериолы приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (постнагрузки). Это, в свою очередь, облегчает работу сердца. Влияние как на преднагрузку, так и постнагрузку приводит к дальнейшему уменьшению потребления сердцем кислорода. Изосорбида динитрат вызывает также перераспределение кровотока в субэндокардиальных отделах сердца в случае, когда коронарная циркуляция частично затруднена атеросклеротическими поражениями. Такое воздействие, вероятно, объясняется селективной дилатацией крупных коронарных сосудов. Дилатация коллатеральных артерий, вызванная нитратами, может улучшать перфузию постстенотического миокарда. Кроме этого, нитраты противодействуют появлению и устраняют коронарные спазмы. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью нитраты улучшают гемодинамику в покое и при нагрузке. Этот положительный эффект оказывается вследствие ряда патогенетических механизмов, включая улучшение клапанной регургитации (благодаря уменьшению желудочка) и уменьшение потребности миокарда в кислороде. Вследствие уменьшения потребности в кислороде и увеличение его поставок нитраты ограничивают повреждения миокарда при инфаркте. Таким образом, применение изосорбида динитрата может быть полезным для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Влияние на другие системы органов включают расслабление мускулатуры бронхов, а также мышц пищеварительного тракта, желче- и мочевыводящих путей. Имеются также сообщения о расслабление гладких мышц матки. Механизм действия. Подобно всем органическим нитратам, изосорбида динитрат действует как донор оксида азота (NO). Оксид азота вызывает расслабление гладких мышц сосудов путем стимуляции гуанилилциклазы и дальнейшего увеличения концентрации циклического внутриклеточного гуанозилмонофосфата (cGMP). Таким образом, стимулируется cGMP-зависимая протеинкиназа и вследствие этого изменяется фосфорилирование протеинов в клетке гладкой мышцы. Это, в свою очередь, приводит к дефосфорилюванию легких цепей миозина и снижению контрактильности. Фармакокинетика. После распыления в ротовой полости активное вещество – изосорбида динитрат очень быстро всасывается. Действие препарата начинается уже через 1-3 минуты после применения, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3-6 минут. Период полувыведения составляет 30-60 минут. В течение 90-120 минут концентрация в плазме крови возвращается к исходному уровню. Изосорбида динитрат метаболизируется с образованием изосорбида-2-мононитрата и изосорбида-5-мононитрата с периодами полувыведения, которые составляют соответственно 1,5-2 часа и 4-6 часов. Оба метаболита обладают фармакологической активностью. При применении в ротовой полости изосорбида динитрат минует метаболизм в печени, благодаря чему достигается более высокая биодоступность – 60-100 % (при пероральном применении – 15-30 %). Клинические характеристики. Показания. Назначают взрослым: - для профилактики и лечения приступов стенокардии; - при остром инфаркте миокарда; - при острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Противопоказания. Препарат противопоказан при: - повышенной чувствительности к изосорбида динитрату, другим нитратным соединениям или другим компонентам препарата; - острой сосудистой недостаточности (шок, сосудистый коллапс); - кардиогенном шоке, при невозможности коррекции конечного диастолического давления левого желудочка с помощью соответствующих мероприятий; - выраженной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.); - гипертрофической абструктивной кардиомиопатии; - констриктивном перикардите; - тампонаде сердца; - тяжелой анемии; - повышенном внутричерепном давлении (в том числе при черепно-мозговой травме, геморрагическом инсульте), поскольку венодилатация может привести к его дальнейшему повышению; - кровотечения, гиповолемии (изосорбида динитрат, снижая венозный возврат, может спровоцировать синкопе); - аортальном стенозе, митральном стенозе; - первичных легочных заболеваниях (из-за риска возникновения гипоксемии, что может быть вызвано перераспределением кровотока в зоне гипервентиляции), токсическом отеке легких, легочном сердце; - закрытоугольной глаукоме; - тяжелых нарушениях функций печени и/или почек, гипертиреоз; - стенокардии, вызванной гипертрофической абструктивной кардиомиопатией; - совместном применении с ингибиторами фосфодиэстеразы (например, силдинафилом, тадалафилом, варденафилом); - остром инфаркте миокарда с низким давлением наполнения. Во время терапии нитратами нельзя применять ингибиторы фосфодиэстеразы (например силденафил, см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Гипотензивное действие препарата может усиливаться при одновременном применении с другими сосудорасширяющими средствами, такими как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры и т.д., этанолом, нейролептиками и трициклическими антидепрессантами. Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил) - при применении изосорбида динитрата противопоказано лечение эректильной дисфункции этими препаратами, поскольку существует потенциальная опасность неконтролируемой артериальной гипотензии, опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений. В случае необходимости ингибиторы фосфодиэстеразы следует принимать не ранее чем через 72 часа после приема нитратов. Ингибиторы АПФ, фенотиазины, другие нитраты/нитриты, хинидин, новокаинамид, ингибиторы МАО, наркотические анальгетики – потенцирование гипотензивного действия изосорбида динитрата, возможно развитие ортостатического коллапса. Дизопирамид – возможно уменьшение эффективности изосорбида динитрата. Дигидроэрготамин – концентрация дигидроэрготамина в крови может повышаться, что приводит к усилению его гипертензивного действия. Норадреналин, ацетилхолин, гистамин – ослабление их эффектов при применении с нитратами, поскольку изосорбида динитрат может быть их физиологическим антагонистом. Гепарин - возможно снижение его антикоагулянтного эффекта. Миотические средства – изосорбида динитрат снижает их эффективность. Атропин и другие препараты, обладающие М-холинолитические действие (например, этацизин, этмозин) – возможно уменьшение сосудорасширяющего действия изосорбида динитрата и повышение внутриглазного давления. Алкоголь – возможны тяжелые дисульфид-алкогольные реакции, в т.ч. тяжелая гипотензия, коллапс. При одновременном применении симпатомиметических средств (адреналина, эфедрина, норадреналина, нафтизина, мезатона, изадрина) возможно снижение антиангинального эффекта изосорбида динитрата. Особенности применения. Препарат можно применять с осторожностью и при тщательном наблюдении врача: - при нарушении функции левого желудочка (левожелудочковая недостаточность); следует избегать снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст.; - ортостатической дисфункции; - заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (хотя дальнейшее повышение давления происходит только при введении больших доз нитроглицерина); - при применении препарата может развиться толерантность к другим препаратам, которые содержат нитраты. Предостережения: раствор содержит 85 об. % этилового спирта. Избегать попадания раствора в глаза. Пациентов следует предупредить, что антиангинальный эффект изосорбида динитрата тесно связан с его режимом дозирования, поэтому предложенного графика дозировки следует тщательно придерживаться. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с гипотиреозом, гипотермией, недостаточным питанием, а также пациентам пожилого возраста, учитывая возрастные изменения функции печени, почек и сердца, сопутствующие заболевания и прием других лекарств. Отменять Изо-Мик следует постепенным снижением дозы. Для предупреждения артериальной гипотензии и «нитратной» головной боли лечение следует начинать с минимальной дозы. Лечение препаратом может вызвать развитие ортостатических реакций, чаще возникающих при одновременном употреблении алкоголя или других вазодилататоров. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможно развитие острого гемолиза (фавизма) при применении изосорбида динитрата. Прием изосорбида динитрата может влиять на результаты колориметрического определения холестерина. Пациенты, которые находятся на поддерживающей терапии препаратом, должны быть проинформированы, что им нельзя принимать препараты, содержащие ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил, тадалафил, варденафил), из-за риска развития неконтролируемой гипотензии. У больных с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления. Применение в период беременности или кормления грудью. Данных о безопасности применения изосорбида динитрата в период беременности недостаточно. В I триместре беременности применение препарата противопоказано. В II-III триместрах беременности препарат следует применять только с учетом соотношения ожидаемая польза для матери/потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период кормления грудью, грудное вскармливание следует прекратить. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Препарат может снижать скорость реакции, вызвать головокружение и нарушение зрения, поэтому следует воздерживаться от управления автотранспортом или работы с механизмами на время лечения. Способ применения и дозы. Препарат назначать только взрослым. Для распыления в ротовой полости. Доза должна быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента. Для прекращения приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, что может вызвать приступ, следует впрыснуть препарат в ротовую полость 1-3 раза с интервалом между впрыском 30 секунд. Разовую дозу (до 3 впрыскиваний) для прекращения приступа стенокардии можно увеличивать только по рекомендации врача. При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности начинать с 1-3 впрыскиваний. При отсутствии эффекта в течение 5 минут можно сделать еще одно впрыскивание. Если и в последующие 10 минут улучшения не наблюдается, можно повторить применение спрея под тщательным контролем артериального давления. Была описана толерантность (снижение эффективности), а также перекрестная толерантность с другими препаратами нитратной группы (снижение эффекта в случае предыдущей терапии другим нитратом). Чтобы предотвратить снижение или потерю эффекта, следует избегать частого приема высоких доз. Инструкция по применению. Перед первым применением препарата следует несколько раз нажать на распылитель, направляя брызги в воздух, пока не сформируется равномерное облако спрея. Теперь препарат готов к применению. Если после последнего приема препарата прошло больше суток, первое распыления следует сделать в воздух для предотвращения применения неполной дозы. При применении флакон следует держать вертикально, распылителем вверх. Флакон поднести вплотную ко рту и, нажав на распылитель, впрыснуть раствор в рот таким образом: - сделать глубокий вдох; - задержать дыхание; - нажимая на распылитель, впрыснуть раствор в рот (при этом может возникнуть легкое жжение на языке); - закрыть рот и в течение следующих 30 секунд дышать только через нос. Раствор не следует вдыхать. Для гарантии безупречного действия следует нажать на распылитель не прерывая и до конца и снова отпустить. Время от времени следует проверять работу распылителя, особенно при длительном неиспользовании. Дети. Не применять. Передозировка. Симптомы: - снижение артериального давления до уровня систолического АД < 90 мм рт. ст.; - бледность; - усиленное потоотделение; - слабое наполнение пульса; - тахикардия; - головокружение (в том числе ортостатические реакции при изменении положения тела); - головная боль; - слабость; - тошнота; - рвота; - диарея; - ортостатическая гипотензия. Относительно пациентов, которые принимали другие нитраты, сообщалось о случаях метгемоглобинемии. При биотрансформации изосорбида динитрата высвобождаются нитритные ионы, которые могут индуцировать метгемоглобинемию и цианоз с последующим тахипноэ, ощущением тревоги, потерей сознания и остановкой сердца. Нельзя исключить возможности этой побочной реакции при передозировке изосорбида динитратом. Чрезмерные дозы могут вызвать повышение внутричерепного давления, что иногда приводит к церебральным симптомов. Лечение: - прекратить применение препарата; - в случае артериальной гипотензии предоставить пациенту горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми выше уровня головы ногами; - обеспечить поступление кислорода; - увеличить объем циркулирующей плазмы крови; - провести специальную противошоковую терапию (пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии). Специальные мероприятия: - повышение артериального давления, если оно слишком низкое; - дополнительное применение норадреналина или других сосудосуживающих средств; применять адреналин в такой ситуации не рекомендуется (преобладает негативный эффект над положительным); Лечение метгемоглобинемии: восстановительная терапия с витамином С, метиленовым синим или толуидинсиним – на выбор, применение кислорода (в случае необходимости), искусственная вентиляция легких, замена крови (при необходимости). Гемодиализ неэффективен. В случае признаков остановки дыхания или кровообращения немедленно следует провести реанимационные мероприятия. Побочные реакции. Со стороны сердечно-сосудистой системы: периферические отеки (обычно у пациентов с левожелудочковой недостаточностью); кратковременная гиперемия лица; артериальная гипертензия и/или ортостатическая гипотензия; брадикардия нарушение сердечного ритма; рефлекторная тахикардия; при первом применении или при увеличении дозы наблюдается падение артериального давления и/или при изменении положения тела, иногда, при значительном снижении артериального давления, может наблюдаться усиление симптоматики стенокардии; может развиться коллапс (что иногда сопровождается брадиаритмией (замедлением пульса) и кратковременной потерей сознания (синкопе). Применение спрея может вызвать временную гипоксемию, из-за относительного перераспределение кровотока в альвеолярные зоны с гиповентиляцией. У больных ишемической болезнью сердца это может привести к временной гипоксии миокарда. Со стороны пищеварительного тракта: тошнота; рвота; изжога; сухость во рту; запор. Общие расстройства: ощущение слабости; легкое жжение на языке после распыления препарата в ротовой полости. Со стороны нервной системы: кровоизлияние в гипофиз у пациентов с недиагностированной опухолью гипофиза; головная боль; головокружение; сонливость; ощущение жара; «нитратная» головная боль в начале лечения, обычно постепенно уменьшается/исчезает при дальнейшем приеме препарата, но может быть сильной и устойчивой. Со стороны кожи и подкожной ткани: покраснение кожи и аллергические реакции, включая сыпь, зуд, ангионевротический отек; бледность кожных покровов; в отдельных случаях наблюдается эксфолиативный дерматит; синдром Стивенса-Джонсона. Со стороны органов зрения: нечеткость зрения; закрытоугольная глаукома; случаи зрительных галлюцинаций; сужение поля зрения. Общие нарушения: приливы; потливость; диафорез; гематологические побочные эффекты, включая метгемоглобинемию; случаи изосорбида динитратиндуктивной гемолитической анемии у пациентов с сопутствующей недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Были описаны случаи развития толерантности к изосорбида динитрату, а также перекрестной толерантности к другим нитратам. Длительное применение высоких доз и/или сокращения интервала между приемами может привести к снижению или даже к потере эффекта препарата. Сообщалось о случаях значительного увеличения уровня ренина и альдостерона в плазме крови, ассоциированного со снижением скорости клубочковой фильтрации и клиренса осмотически свободной воды, у больных циррозом печени, особенно с асцитом. Срок годности. 4 года. Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке, вдали от огня. Хранить в недоступном для детей месте. Упаковка. По 15 мл во флаконы из светозащитного стекла. Флаконы оснащают механическим насосом дозирующего действия. Каждый флакон вместе с распылителем, предохранительным колпачком и инструкцией для медицинского применения помещают в пачку из картона. Категория отпуска. По рецепту.